Observation: Mme R.I., 38 ans, mariée, un enfant de quatre ans, consulte pour des douleurs abdominales et des vomissements. Selon la patiente, ces douleurs qui étaient habituelles mais modérées depuis quelques mois, se sont exagérées depuis vingt quatre heures. L 'interrogatoire précise que la patiente est au treizième jour de son cycle, qu' elle n 'a ni troubles du transit, ni signes urinaires. Dans ses antécédents, on ne trouve rien de particulier, hormis une infécondité depuis quatre ans. L'examen physique note une sensibilité de la région abdominale basse et une matité de l'hypogastre et des deux fosses iliaques. La patiente est apyrétique, son abdomen est souple et son état hémodynamique est satisfaisant. Le diagnostic d'un épanchement intrapéritonéal  d'origine non déterminée est posé. Une échographie abdominale pratiquée en urgence montre un épanchement anéchogène comblant le pelvis dans lequel flotte l'utérus. Cet "épanchement" ne change  pas avec la position de la patiente. Les ovaires n 'ont pas été identifiés et le reste de l'examen est sans particularités. L'échographiste conclut à la possibilité " soit d 'une GEU", "soit d 'un kyste ovarien en phase de rupture". Les bêta HCG demandées en urgence sont négatifs et l 'hémogramme est normal. La patiente est confiée au gynécologue qui l'opère le lendemain. Dans son compte rendu opératoire, il rapporte l 'existence de deux kystes géants accolés au péritoine pariétal antérieur et postérieur dont la dissection est particulièrement difficile. Il pratique  une résection de la paroi antérieure, retire un litre de liquide citrin, et découvre des organes génitaux à l'intérieur de la poche ainsi réséquée. L'analyse de la pièce à l'anatomopathologie retrouve une "paroi kystique bordée par un épithélium cubique souvent aplati et érodé , reposant sur une cloison fibreuse plus ou moins épaisse , parcourue de vaisseaux et de quelques éléments inflammatoires mononucléés", et conclut au diagnostic de " Kyste péritonéal d 'accolement ".

Discussion: La découverte d 'une formation kystique complexe dans le pelvis féminin conduit naturellement à soulever d'abord le diagnostic de masse annexielle et notamment celui de kyste de l 'ovaire avec le souci d 'éliminer un cancer. Or, chez une femme en activité génitale, susceptible d 'avoir des adhérences pelviennes, il faut évoquer la possibilité de kystes péritonéaux. Ces kystes sont décrits dans la littérature sous plusieurs appellations telles que : "Pseudokystes péritonéaux ", de Kystes inflammatoires du péritoine", de Kystes péritonéaux postopératoires", de " Mésothéliomes péritonéaux multikystiques ", de "Kystes péritonéaux D 'inclusion ", terme le plus utilisé par les anglo-saxons. Ces appellations correspondent chacune à une hypothèse éthiopathogénique. On a d 'abord pensé à une origine tumorale, puis à  une origine inflammatoire. Actuellement, on admet que ces pseudokystes résultent de l'accumulation de liquide d 'origine ovarienne dans des cavités virtuelles formées dans le pelvis féminin par des adhérences péritonéales. La grande majorité des patientes rapportées dans la littérature avaient des antécédents soit de chirurgie pelvienne, parfois multiples, soit de maladies inflammatoires pelviennes, soit d 'endométriose, soit une association de ces pathologies. L 'âge moyen des patientes se situe entre 30 et 38 ans selon les séries (5,12,15), avec des extrêmes de 13 (6) et 51 ans (5,8). Notre patiente n'a pas été opérée, mais les  douleurs pelviennes à répétition et l 'infécondité ont été interprétées comme résultant de maladies inflammatoires pelviennes .

Les circonstances de découvertes de ces kystes sont habituellement des douleurs abdominales basses généralement chroniques, rarement aiguës (12), parfois progressivement croissantes (3), ou cycliques (14). Moins souvent, ces kystes sont découverts à l' occasion d 'autres symptômes telles que métrorragies , constipation, troubles urinaires, etc. (8) et parfois de façon fortuite.

L'examen physique est généralement pauvre. Il se résume à la palpation d 'une masse pelvienne mal limitée, de consistance molle.

L'échographie est l 'examen de choix pour confirmer la nature kystique de ces masses. Pratiquée par voie endovaginale, elle permet de visualiser les septa  intrakystiques et surtout de repérer les ovaires intacts à l 'intérieur des kystes, soit au milieu, soit plaqués contre la paroi des kystes . Sohay (15), compare cet aspect à " l'araignée dans sa toile". Le repérage des ovaires plaide contre le diagnostic de tumeur ovarienne. En faveur du diagnostic de pseudokystes, on peut également mettre en évidence : l 'absence de parois propres (14, 17), l'invagination des organes de voisinage dans le kyste, la forme très irrégulière du kyste contrairement aux vraies  tumeurs ovariennes qui sont plutôt rondes ou ovales .

L'apport des autres techniques de l 'imagerie ne semble pas très supérieur à celui de l 'échographie. L 'IRM aurait le mérite de démontrer formellement l 'absence de paroi , l 'invagination des organes de voisinage et de reconnaître la nature séreuse du liquide (14) .

A l'intervention ,on découvre des masses kystiques largement adhérentes aux organes pelviens : utérus , ovaires, péritoine pelvien, intestins  (3,4,5,14,16). Leur nombre et leur taille varient entre un kyste uniloculaire de quelques millilitres jusqu'à des masses multikystiques comblant la totalité du pelvis (5). Dans la plupart des cas, les kystes englobent les ovaires qui sont soit dans la lumière, soit plaqués contre la paroi du kyste, ce qui a fait confondre ces masses avec des kystes de l'ovaire (4,5,6 ). Ces kystes se rompent souvent dès l 'ouverture de la paroi, et la dissection est souvent difficile du fait de la faible définition du plan de clivage. Le liquide peut être séreux, citrin ou séro-hématique .

A l'histologie, le caractère constant est la présence d 'une bordure de cellules mésothéliales plates ou cuboidales, tapissant la paroi interne du kyste. Cette bordure est entourée par une épaisseur variable de stroma conjonctif lâche, de collagène avec un infiltrat inflammatoire variable.

Les diagnostics différentiels à éliminer sont: les cancers de l 'ovaire (âge plus avancé, contexte clinique et anamnestique différent), les kystes du paraovaire (se développent dans le ligament large, ne sont pas contigus aux ovaires, il n 'y a pas d'adhérences), les lymphangiomes  (prédominance masculine, 60% avant 5 ans, localisation fréquente au niveau du mésentère, du mésocolon, du rétropéritoine, l'histologie fait le diagnostic).

Le traitement des pseudokystes péritonéaux a longtemps été essentiellement chirurgical: excision des kystes, adhésiolyse, avec souvent salpingo-ovariectomie uni ou bilatérale et parfois même hystérectomie totale élargie (3,4,5,8,10). Mais, les récidives étaient fréquentes: 30 à 50% selon les auteurs, parfois multiples chez le même malade, avec un délai variable de quelques mois à plusieurs années (5,8,12). Depuis que l 'on connaît mieux la physiopathologie de ces pseudokystes, on s 'oriente vers des attitudes moins agressives. La ponction échoguidée permet de soulager les douleurs et de décomprimer les organes de voisinage , et le blocage des ovaires par contraceptifs oraux ou par GnRha (16) , permet de réduire la formation du liquide.

La chirurgie reste toujours indiquée si les kystes persistent ou récidivent  sous contraceptifs ou à l 'arrêt de ceux ci  , en cas d 'infertilité . Mais la salpingo-ovariectomie doit être évitée dans la mesure du possible .

En conclusion , les pseudokystes péritonéaux sont relativement rares , mais ils doivent être évoqués systématiquement devant toute masse kystique complexe intrapelvienne survenant chez une femme jeune avec des antécédents de chirurgie pelvienne, et/ou de maladies inflammatoires pelviennes, et/ou  d'endométriose.  
 

RÉFÉRENCES  

1. Ultrasonography of abdominal fluid collections - Doust BD , Thompson R.  - Gastrointestinal Radiology 3(3) 273-9, 1978 Aug. 31 
    

2. Origin of peritoneal Fluid in women : an Ovarian exudation product. - Koninckx PR. Renaer M. Brosens IA - British Journal of Obstetrics & Gynecology 87(3): 177-83, 1980 Mar 
    

3. Sonographic Demonstration of Multilocular peritoneal Inclusion Cyst - Cancelmo RP -  J Clin. Ultrasound 11: 334-335 , August 1983
    

4. Postoperative Peritoneal Cysts - Gussman D. Thichman D. Wheeler JE - Obstetics&Gynecology. 68(3 suppl.) 53S-55S , 1986 Sep.
    

5. Peritoneal Inclusion Cysts with Mural Mesothelial Proliferation - McFadden D.E; Clement P.B -  The American Journal of Surgical Pathology 10(12): 844-854 , 1986
    

6. Peritoneal Inclusion Cysts : Ovarian Fluid in Peritoneal adhesions - Hoffer F.A,   Kosakewich H.,  Colondy H., D.P. Goldstein - Radiology 1988; 169: 189-191 
       

7. Cystic Mesothelioma of the peritoneum - O'neil  Ros,  Storm Buck, Wilkinson, Radiology 1989 ; 170:333-337
      

8. Multilocular peritoneal inclusion cyst ( so-called cystic mesotheliomas )  - Ross MJ. Welch WR. Scully RE. CANCER 64 : 1336-13466 , 1989  
    

9. L'endosalpingiose ou maladie des inclusions glandulaires microkystiques et proliférantes du tractus génital et du péritoine . À  propos de six observations - De Morel Ph., Nomballais F., Sagot P., Dantal F., Lopès P., Lerat M.F.  Rev.fr . Gynécologie & Obstétrique., 1990 , 85, 5, 313-318.  
    

10. An unusual case of persistent abdominal pain, entrapped Ovarian cyst - Hederstrom. E., Forsberg .L. - Acta Radiologica - 31(3): 285-66 , 1990 May 
       

11. Mesenteric and omental cysts: an ultrasonographic  and clinical study of 15 patients - Chou YH , Tiu CM, Chang T - Gastrointest Radiol 16: 311-314 (1991) 
       

12. Pathology of the peritoneum : A Review of Selects Topics - Daya D., McCaughey W.T. - Seminars in Diagnostic Pathology, Vol.8, No 4 (November) 1991: pp277-289.
       

13. Quistes peritoneales multiloculares de inclusión en una puérpera  - González Carro, PS; Monés Xiol, J., Vidal Alvarez, P. Salvador R., Prat, J. - Rev. Esp. Enf. Digest., 80, 2(127-130),1991.
      

14. Imaging of Peritoneal Pseudocysts : Value of MR Imaging Compared with Sonoghraphy and CT -  Kurachi H., Mukarami T., Nakamura H., Hori S., Miyake A., Kozuka T., Tanisawa O. - AJR 1993; 160: 589-591.
      

15. Sonographic Diagnosis of Peritoneal Inclusion Cysts - Sohay R., Gardner T.L., Woodward P.J., Peterson C.M. - J Ultrasound Med 14 : 913-917, 1995.
      

16. Value of gonadotrophin-releasing hormone agonist in diagnosing peritoneal pseudocysts - Kurachi H., Murakami T., Maeda T., Tsuda K., Higashiguchi O., Nakamura H., Miyake A. - Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavia 75(3):294-7, 1996 March.
       

17. Benign extraovarian mimics of ovarian cancer .Distinction with imaging studies - Levine CD, Patel UJ, Ghanekar D., Wachsberg RH., Simmons MZ., Stein M.  - Clinical Imaging 21(5):350-8, 1997 Sep-Oct.
      

18. Peritoneal cyst . A case report - Cervone P., Boso Caretta F., Painvain E. , Marchiani E. , Montanio G. - Minerva Ginecol 1999 Nov ; 51(11) : 449-51.