I ) Introduction

Le développement futur de la médecine de famille au Maroc a fait l‘objet  d’un atelier organisé à l’initiative de la FNAMGPM (Fédération Nationale des Associations des Médecins Généralistes Privés du Maroc) avec l’appui de l’Organisation Mondiale de la Santé. Cet atelier a réuni une trentaine de médecins représentant des associations de généralistes, des  responsables  du ministère de la santé et des responsables de CMS. Il a été animé par le Professeur Pestiaux, responsable du Centre Universitaire de Médecine Générale de l’Université Catholique de Louvain (Belgique).

Après avoir remercié le  Pr. Pestiaux pour sa disponibilité et sa générosité à venir partager avec ses confrères généralistes pour la deuxième fois son expérience d’homme de terrain, Dr. Rachid Choukri, Président de la Fédération, a fait un bref descriptif de l‘état des lieux de la médecine générale privée au Maroc.

Il a fait remarquer qu’à l‘instar de ses confrères européens ou nord-américains, le médecin généraliste marocain a été pendant des décennies le pivot de notre système de santé.

Par la suite, l’apparition de la médecine spécialisée dans une société en profonde mutation et résolument consommatrice de modernité sans mesures de régulation adéquates, a réduit  progressivement et considérablement le champ d’action du médecin généraliste privé . Ce dernier, qui a perdu un peu de son identité, s’est mis alors à fonctionner en mode de survie, ce qui l’a obligé à «brader» son art. Certains généralistes, pour améliorer leurs revenus, se sont lancés dans des formations diplômantes et payantes, génératrices de charges supplémentaires (frais de formation, manque à gagner, achat de matériel etc.) mais aussi de désillusions.

Notre médecin généraliste a le sentiment d’avoir été floué et trahi par l’Université où il a passé les plus belles années de sa vie à rêver d’un avenir glorieux et qui l‘a lâché dans la nature totalement démuni et vulnérable.

Le public de son côté, perçoit le médecin généraliste comme un acteur de santé peu qualifié, une sorte de «médecin inachevé» qui a raté l‘occasion de se spécialiser et à qui l’on ne confie que les petits «bobos», le personnel de maison ou les déshérités qui ne peuvent se payer le luxe d’une médecine spécialisée.

Le Docteur Choukri a souligné le paradoxe entre le faible développement économique du pays et la mauvaise utilisation des ressources dont la plus importante dans le domaine de la santé est sans conteste le médecin généraliste. Ce médecin de première ligne, est capable de résoudre à faible coût nombre de  problèmes de santé de la population.

Le thème proposé pour cet atelier est donc le repositionnement du médecin généraliste dans le système de santé marocain.

En prenant la parole, le Pr. Pestiaux a d’abord rappelé que les pays occidentaux et en particulier son pays, la Belgique ont vécu une situation analogue par le passé. Les médecins généralistes de ces pays ont traversé la même crise d’identité. Ils ont réagi en proposant d’abord une définition scientifique de la médecine générale, de son champ d’action et prouvé son rôle économique et social. Ils ont ensuite réussi à imposer la médecine générale comme discipline à part entière, et qui est actuellement enseignée comme telle à l’université.

Il a suggéré que l‘atelier soit articulé autour des axes suivants:

• définir le profil du médecin généraliste marocain actuel, relever ses points forts et ses faiblesses, et ébaucher le profil du médecin généraliste de l‘avenir

• examiner le contenu de la formation médicale de base actuelle en médecine générale  et proposer des réformes 

• revaloriser la profession par une formation continue de qualité, laquelle devrait être  démarrée sans tarder.
   

II ) Les Ateliers

Atelier I : Définir le profil du médecin généraliste/médecin de famille marocain

Les généralistes présents ont travaillé en petits groupes sur les définitions proposées par les principales organisations de généralistes à travers le monde (WONCA, collège des médecins de famille du Québec, groupe de Leeuwenhorst, CNGE...). Ils ont ensuite passé en revue les principes fondamentaux de ces définitions et les ont comparés à la réalité du médecin généraliste marocain. Le groupe a estimé que les différentes définitions sont complémentaires, en ce sens qu‘elles définissent toutes la médecine générale/médecine de famille comme:

• une médecine de proximité, accessible géographiquement à la population à charge, d’où nécessité d’une bonne répartition géographique

• une médecine centrée sur le patient, donc basée sur une bonne relation médecin-patient durable dans le temps qui sous entend :

• confiance

• bon accueil

• bonne écoute et implication du médecin.

• une médecine qui demande une bonne compétence clinique pour pouvoir résoudre la majorité des demandes de soins à faible coût (adhésion de la population et des organismes payeurs). En effet, selon la littérature internationale, 80% des demandes de soins peuvent être prises en charge par les médecins de première ligne de manière aussi efficace qu‘en milieu spécialisé, mais à plus faible coût

• une médecine communautaire qui prend en compte les dimensions épidémiologique, sociale  et économique de l‘exercice médical

• une médecine caractérisée par la faible incidence des maladies graves

• une médecine de première ligne qui reçoit les maladies au stade précoce, souvent «indifférencié»

• une médecine qui gère simultanément plusieurs plaintes différentes

• une médecine qui assure la continuité et la coordination des soins. Cette continuité est subordonnée à une bonne tenue du dossier médical.

Partant de ces définitions «universelles» de la médecine générale, les participants ont essayé de comparer la réalité de l ‘exercice de la médecine générale au Maroc à ces «standards» internationaux. Ils constatent qu’ils ne se retrouvent pas tout à fait dans ces définitions car :

• leur approche est relativement centrée sur la maladie et non pas sur le patient pour des raisons multifactorielles ( gestion du temps si débit important, patients erratiques, mal informés...)

• relation médecin–malade perturbée par le fait que la séméiologie n‘est pas enseignée dans le langage des patients, d’où compréhension incomplète de la part du médecin

• bien qu’ils trouvent que le médecin marocain est relativement compétent, les participants admettent que leur formation n'est pas tout à fait adaptée aux grands problèmes de santé du pays

• le généraliste privé marocain n’est pas impliqué dans les programmes de santé publique. Il n‘est ni sollicité, ni informé

• la continuité et la coordination des soins ne sont pas assurées

• la relation entre généraliste et spécialiste n'est actuellement pas basée sur la complémentarité.

D’où la nécessité de se mobiliser pour :

• une bonne accessibilité géographique et à faible coût de la médecine générale, revendication par rapport au système de santé

• sensibiliser l‘ensemble de la population (utilisation à grande échelle des médias), et surtout convaincre les «payeurs» de l‘intérêt économique et social d’une médecine générale bien intégrée dans le système de santé  (notamment pour la future AMO)

• insister sur le rôle de la médecine générale dans le dépistage à grande échelle des maladies, la prévention, l’efficacité à faible coût en comparaison avec la médecine spécialisée

• définir les besoins de la population en matière de soins pour une bonne planification des actions

• démolir l‘image du «petit» et du «grand» dans la relation entre généraliste et spécialiste et la remplacer par un modèle d’intégration où le médecin généraliste exerce son art de première ligne et confie les cas qui  l‘exigent à ses confrères spécialistes.  

Afin de répondre à ces exigences, le groupe a mis en évidence les disparités importantes qui existent entre les pratiques et proposé trois pistes prioritaires :

• apprendre à travailler en équipe et promouvoir les échanges  avec les autres médecins de première ligne que sont les médecins généralistes du secteur public

• utiliser un dossier médical standardisé et réalisé par la profession. Ce dossier est d’abord la mémoire du médecin, et ensuite un outil de qualité de soins essentiel. Il servira également de support didactique pour les réunions des groupes de pairs

• s’impliquer dans l’enseignement de la médecine générale aux différents niveaux.
   

Atelier II :  Définir le contenu de la formation médicale de base en médecine générale

Les participants ont d’abord clairement dénoncé l’inadaptation de leur formation aux tâches définies dans le premier atelier. Ils ont d’abord indiqué trois étapes indispensables pour la formation médicale de base:

• créer les conditions d’un choix positif de la médecine générale à l’aide d’un cursus de formation spécifique adapté aux tâches définies

• créer des départements de médecine générale/médecine de famille dans les quatre universités du Maroc

• identifier les besoins de formation et investir dans la formation des formateurs.

Les particularités d’une formation spécifique en médecine générale proposée par les participants sont les suivantes:

• apprendre la GESTION d’un cabinet médical, et notamment  l’accueil, la gestion du dossier, la notion de temps et d’appréhension de la plainte du patient

• sensibiliser l’étudiant aux ASPECTS SOCIAUX de la pratique comprenant la responsabilité médicale, le droit, la déontologie, le système de santé marocain

• apprendre la sémiologie et la clinique orientée spécifiquement vers la médecine générale dès le premier contact avec les patients en insistant sur la nécessité d’apprendre le langage utilisé par les patients, les difficultés  linguistiques régionales

• inclure dans la formation des STAGES PRECOCES et VARIES incluant des stages dans les cabinets des généralistes, dans des services infirmiers, des stages de secourisme, des stages d’urgentolgie avec implication des généralistes à tous les niveaux

• diminuer les cours magistraux, les sciences fondamentales et favoriser l’intégration généralistes/spécialistes dans l’enseignement. Eviter des cours sur des sujets non pertinents pour le généraliste (ex: les techniques hyper spécialisées)

• intégrer dans l’enseignement les lignes directrices (guidelines) et les NTIC(Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication). Favoriser l’implication de l’étudiant dans la recherche individuelle d’informations et plus encore dans la recherche collective par des travaux en groupe

• renforcer la place de la prévention dans  la formation de base

• revoir la place de la thèse et de l’évaluation

• envisager une formation décentralisée tenant compte des spécificités culturelles et en créant des antennes locales de formation spécifique

• favoriser l’apprentissage des langues.

Les participants recommandent la création au sein des facultés de médecine de cellules de médecine générale qui seraient composées d‘enseignants, de représentants des ministères de tutelle et de médecins généralistes privés et publics; et qui seraient chargées d’adapter le cursus des futurs généralistes, et de veiller à leur encadrement tout au long de la formation.