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1. INTRODUCTION
Au cours des dernières années, de nombreuses enquêtes ont permis de
prendre conscience du retard dont souffre notre pays pour le traitement de
la douleur. Plusieurs dizaines de milliers de patients souffrent chaque
année de douleurs liées au cancer, au Sida et à la chirurgie. Depuis
1986, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (recommande, pour
contrôler ses douleurs, l’utilisation d’un protocole simple reposant
sur l’administration d’antalgiques [1]. Selon l’OMS, ces médicaments
doivent être prescrits par voie orale, à heure fixe et par paliers, la
puissance de l’antalgique devant être adaptée à l’intensité de la
douleur ressentie par le patient : pour les douleurs faibles
antalgiques non opioïdes, pour les douleurs modérées opioïdes faibles (codéine),
pour les douleurs intenses opioïdes puissants (morphine). Ce protocole,
dont l’efficacité a été démontrée sur la majorité des douleurs du
cancer, est également recommandé pour le traitement des douleurs du
Sida[2]. Par ailleurs, l’utilisation de la morphine a fait l’objet d’un
consensus international pour la prise en charge des douleurs
postopératoires intenses.
Malgré ces recommandations, ces études en
particulier aux Etats-Unis et en Europe, ont révélé que le traitement de
la douleur du Cancer est insuffisant [3,4], 50 à 75% des patients ne
recevant pas de traitement adapté à l’intensité de leur douleur. Le
faible recours à la morphine pour le traitement des douleurs intenses est
à chaque fois évoqué.
Plusieurs freins au traitement de la douleur
ont été identifiés : il peut s’agir de réticences des patients à
signaler leur douleur au cours d’une maladie grave soit par crainte de la
signification qu’elle peut revêtir (aggravation, récidive), soit par
peur de traitements antalgiques (en particulier la morphine) et de leurs
effets secondaires. Les différences d’estimation de la douleur entre les
patients et les soignants peuvent également intervenir. Il est aussi
démontré que les réglementations contraignantes, pour la prescription de
morphine, ont un effet dissuasif sur l’utilisation de ce médicament.
Certaines études se sont particulièrement intéressées à l’attitude
des médecins dans différents pays [5,6]. Elles révèlent des freins
spécifiques : sous-estimation du nombre de patients souffrant de
douleurs, surestimation du nombre de patients soulagés par les traitements,
évaluation de la douleur inadaptée, méconnaissances des recommandations
nationales, méconnaissances pharmacologiques, en particulier concernant les
opioïdes (mauvaise compréhension des phénomènes de dépendance physique,
de tolérance, de toxicomanie, méconnaissance du moment optimal pour
prescrire de la morphine). La plupart de ces problèmes ont été rattachés
à l’absence ou à l’inadaptation de la formation médicale reçue.
Devant ces constats, l’OMS incite à la
création de programme nationaux, de lutte contre la douleur qui imposent :
une politique
claire de lutte contre la douleur
une
accessibilité optimale des médicaments antalgiques, en particulier morphiniques
une
information du public et une formation professionnelle de santé.
Au Maroc, 40.000 nouveaux cas de cancer sont
diagnostiqués chaque année, mais seuls 8.000 sont pris en charge dans les
structures spécialisées. L’on estime à plus de 100.000 la file de
patients non traités et souffrant de douleurs cancéreuses. Les douleurs
liées au SIDA et la période postopératoire sont également très
fréquentes, sous-évaluées ou méconnues, et par conséquent non traitées.
Depuis fin 1994, plusieurs initiatives se sont succédées au Maroc, allant
de la réalisation d’études nationales d’évaluation à des décisions
politiques récentes. Ces points seront successivement décrits.
2. LES ÉTUDES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
Des enquêtes ont permis de préciser, au
Maroc, la fréquence et la qualité du traitement antalgique reçu par les
patients souffrant de douleurs, et les freins à la prescription de morphine
chez les médecins. Ces enquêtes ont été faites avec le triple but de
servir de base à un programme national de lutte contre la douleur, de
préciser les spécificités marocaines, certaines études du même type
ayant déjà été réalisées à l’étranger. Enfin de mesurer les
progrès accomplis, ces enquêtes ayant vocation à être renouvelées
régulièrement.
2.1 Étude préliminaire sur « l’état
des lieux » de la prise en charge de la douleur au Maroc.
La première enquête [7] a porté sur un échantillon de
200 médecins de différentes spécialités et dont les objectifs étaient :
Si l’on en juge par le taux de
participation (70%) à cette enquête initiale, ainsi que le contenu des
courriers d’accompagnement, l’intérêt du corps médical marocain est
manifeste pour le problème de la douleur et sa prise en charge. La
douleur est un symptôme fréquemment rencontré puisqu’une moyenne de
64% des patients (toutes spécialités confondues) souffrirait d’un
syndrome douloureux au cours de l’évolution de la maladie.
Concernant les moyens thérapeutiques
utilisés ; les antalgiques périphériques et les anti-Inflammatoires
Non Stériodiens (AINS) sont prescrits de façon massive, alors que les
dérivés morphiniques sont inexistants de l’arsenal thérapeutique. Par
ailleurs, l’on peut déplorer que les deux tiers seulement des
cancérologues respectent les recommandations à retenir. L’une des
principales est d’œuvrer pour la plus large diffusion des connaissances
sur la douleur et ses traitements.
2.2 Études auprès des patients en souffrance
2.2.1 Patients atteints de cancer
Cette étude réalisée en 1995 à l’Institut National d’Oncologie a
porté sur un échantillon de 100 patients atteints de cancer (hospitalisés
ou traités en ambulatoire), recrutés de façon aléatoire. Ses
objectifs étaient :
évaluation
de la douleur ressentie par les patients. Nous avons utilisé le
« Brief Pain Inventory (BPI) » [8], outil recommandé
par l’OMS pour de telles études. Le BPI permet de mesurer l’intensité
de la douleur des patients et son impact sur les principaux
paramètres de la qualité de vie. Le BPI a été traduit en arabe
pour les besoins de cette étude. Cette traduction a été validée
au cours d’une enquête préliminaire ;
inventaire des traitements
antalgiques reçus par les patients souffrants de douleur ;
vérification
de l’adéquation entre le traitement prescrit et l’intensité de
la douleur par l’utilisation du « Pain Management Index (PMI) ».
Le PMI compare la puissance de l’analgésique (selon sa place sur
l’échelle antalgique de l’OMS) à l’intensité de la douleur
ressentie par le patient. Des valeurs négatives du PMI sont
considérées comme un indicateur reproductible de l’insuffisance
du traitement [3,8].
Cette étude a montré que la
prévalence de la douleur affecte plus du tiers des patients (35%) au
stade initial de la maladie cancéreuse, alors qu’elle est présente
chez plus des deux tiers des patients (82%) en phase avancée. A son
admission, près d’un patient sur deux 48% n’a reçu aucun
traitement antalgique, et la majorité (90%) de ceux souffrant de
douleur intense n’ont pas été traités par un opioïde puissant. De
plus, les maladies traités le sont de manière inadaptée ou inefficace
et sont par ailleurs suivis de façon irrégulière. Pourtant, la prise
en charge de ces patients basée sur les recommandation de l’OMS et
leur suivi a permis en moins d’une semaine de soulager de façon
efficace, la majorité d’entre eux, sans effets délétères notables.
Il faut déplorer la très rare utilisation de la morphine du fait des
nombreuses réticences du corps médical liées à la peur de ses effets
secondaires ainsi qu’aux difficultés d’obtention du « carnet
à souches ».
2.2.2 Patients bénéficiant d’une opération
chirurgicale
En 1996, deux enquêtes réalisées auprès de 200
patients opérés dans les CHU. De Rabat et Casablanca ont permis de mettre en exergue les
lacunes de la prise de la douleur après un acte chirurgical. La prévalence de la douleur
postopératoire est estimée à 75%. La majorité (78%) des opérés ont souffert en salle
de réveil et durant les 24 premières heures postopératoires dans leur chambre. Les
antalgiques périphériques et les AINS sont les médicaments le plus souvent prescrits en
postopératoire.
L’utilisation de la morphine reste
exceptionnelle, et seulement 30% des patients ont reçu un dérivé
opioïde (Temgésic). La majorité des patients interrogés (85%) sont
pour la création de structures pour une gestion plus efficace de lutte
contre la ,douleur postopératoire.
2.2.3 Patients infectés par le VIH
Un travail récent [9] auprès des patients atteints de
SIDA a révélé que la douleur est très différente (70% des patients en souffrance).
Ces douleurs sont invalidantes (74%) et ont un retentissement sur la qualité de vie dans
76% des cas.
Cependant, la majorité d’entre eux
(79%) n’a reçu aucun traitement antalgique. A l’heure actuelle, ce
type de douleurs reste malheureusement ignoré et par conséquence
sous-évalué et tragiquement sous-traité.
2.3 L’attitude des médecins
En 1998, une enquête réalisée auprès
de 100 médecins du CHU de Rabat s’est intéressée à leur attitude
vis à vis des douleurs liées au cancer et à la période opératoire,
ainsi que la prescription de morphine. Les résultats de cette enquête
révèlent des attitudes inadaptées des médecins marocains dans le
traitement de la douleur du cancer et la douleur postopératoire, des
freins spécifiques à l’utilisation de la morphine et un décalage
entre la situation des patients et la prescription qu’en ont les
médecins.
Une minorité (15% des médecins)
déclarent utiliser systématiquement le protocole de l’OMS. une
proportion encore importante (35% des médecins) administre les
antalgiques « à la demande » et non à heure fixe. Seuls 3%
d’entre eux possèdent un « carnet à souches ». des
nombreux médecins déclarent utiliser, en cas de douleur intense, des
antalgiques considérés comme inappropriés, qu’il s’agisse d’opioïdes
(Péthidine et Dextromoramide :25%) ou de non- opioïdes
(Noramidopyrine : 15%). Ces méconnaissances peuvent s’expliquer
par l’absence de l’enseignement de la prise en charge de la douleur
dans nos facultés, et l’inexistence d’une formation spécifique
post-universitaire sur le traitement des douleurs cancéreuses et/ou
postopératoires.
Les réticences à l’utilisation de la
morphine sont fréquentes et dominées par la crainte des effets
secondaires (constipation pour les oncologues, dépression respiratoire
pour les autres).
Les contraintes administratives à la
prescription de morphine expliquent la majorité des réticences à son
utilisation. Les autres arguments avancés sont soit erronés
(perception d’un risque d’accoutumance qu’on sait très faible
[10], perception que d’autres antalgiques sont aussi puissants que la
morphine), soit non démontrés : la majorité des médecins
hésitent à prescrire de la morphine en raison de la mauvaise image que
ce médicament aurait dans la population. Or, l’image de la morphine,
dans le public, n’est pas aussi négative puisque les patients et
leurs familles sont actuellement convaincus que la morphine est le
médicament « miracle » pour soulager la majorité des
douleurs intenses postopératoires, cancéreuses ou liées au Sida.
L’analyse et la comparaison de ces
différentes enquêtes font apparaître un décalage entre la situation
vécue par les malades et la prescription qu’en ont les médecins. La
douleur est très fréquente (quelque soit le mode d’exercice de la
médecine privée ou publique) et son retentissement sur la qualité de
vie et en postopératoires est très important.
Les médecins sous-estiment la
prévalence de la douleur au cours du cancer, de l’infection VIH et en
postopératoires. Ils surestiment la qualité des traitements qu’ils
prescrivent alors que la morphine et ses dérivés sont
exceptionnellement donnés. Ces résultats devraient conduire les
praticiens à mettre en place des évaluations systématiques de la
douleur (et du réel soulagement que procurent leurs traitements) ainsi
que des évaluations de leurs pratiques.
3. PROGRÈS RÉCENTS
Il paraît clair que le traitement de la
douleur surtout cancéreuse n’est pas optimal au Maroc, et que la
prescription de morphine reste très insuffisante. Des réticences
médicales interviennent nettement dans ces cours des dernières années
dans notre pays.
En effet, si l’on ne tient compte que de
la prise en charge de la douleur cancéreuse à l’Institut National d’Oncologie
de Rabat, le bilan de l’activité de la Consultation de Traitement de la
Douleur depuis 1995 à ce jour montre un accroissement de 500% des
hospitalisés ou des consultants qui souffrent de douleurs cancéreuses.
De ce fait, la consommation de morphine dans un but
antalgique a augmenté de 1.200%.
Les recommandations de l’OMS sur la prise
en charge de la douleur ne peuvent contribuer à l’amélioration des soins
que si elles réussissent à faire évoluer les comportements. De même,
développer des exemples de comportements dans les hôpitaux publics est
peut être le moyen le plus efficace d’institutionnaliser ces
recommandations.
Si l’on peut déplorer au Maroc l’absence
de programme National de lutte contre la douleur, il convient d’insister
sur la volonté actuelle des pouvoirs publics d’aller dans ce sens.
Récemment, l’accord favorable donné par
le Ministre de la Santé pour l’ouverture du Centre de Traitement de la
Douleur CHU Avicenne de Rabat, en collaboration avec l’Institut UPS’A
Douleur, et la participation effective du Ministre de l’Enseignement
Supérieur et des Doyens des deux Facultés de Médecine et de Pharmacie de
Rabat et Casablanca pour la réalisation d’un programme de
« Formation des Formateurs » en collaboration avec
« Douleur Sans Frontière », démontrent parfaitement l’intérêt
et la priorité qu’accordent les pouvoirs publics de notre pays au
problème de la douleur.
4. CONCLUSION
Si les campagnes d’information et de
formation n’ont pas encore atteint l’objectif principal ; elles ont
le mérite, au moins, d’ébranler l’indifférence des médecins et de
fortifier l’exigence des malades à réclamer le « droit de ne plus
souffrir ». L’importance de ce drame national, la grande fréquence
des douleurs aiguës postopératoires, des douleurs chroniques liées au
cancer et au Sida doivent conduire le Maroc à mettre en place les
éléments d’une réflexion sur un Programme National de lutte contre la
Douleur qui se doit être prioritaire.
L’objectif principal devra être de
diminuer de moitié le nombre de malades déclarant souffrir au cours du
cancer, du Sida ou après une intervention chirurgicale d’ici l’an 2005.
Mais, il est clair que la prise en charge de la douleur ne sera
satisfaisante que lorsque les médecins ou les futurs médecins en
formation, se seront imprégnés de la nécessité de soulager.
Il est important de noter que le médecin
généraliste reste l’interlocuteur principal des patients dans la prise
en charge de la douleur. Il reste à espérer qu’à l’instar des autres
pays, un réel changement d’attitude face à la douleur et à sa prise en
charge se réalise au Maroc.
BIOGRAPHIE
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Le Professeur El Mâati Nejmi,
Président de l’Association
Marocaine Contre la Douleur et
Directeur de Programme de Recherche au Maroc de Douleurs Sans
Frontières,
enseigne l'anesthésie et la réanimation CHU Avicennes.
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